Онкологические заболевания остаются значимой социально-экономической проблемой современного общества, лечение которых представляет собой достаточно сложную задачу и требует комплексного подхода.

Проблема позднего обращения пациентов за медицинской помощью – является основной среди причин поздней диагностики рака. Одно из направлений в ранней диагностике злокачественных заболеваний является создание компьютеризированной системы учета населения и разработка программы скрининга и обследования с профилактической целью. Одно из самых эффективных решений в диагностике опухоли на ранней стадии или попытке предотвратить ее развитие вообще – это установление индивидуумов с повышенным риском заболеть раком.
По данным Всемирной организации здравоохранения, количество пациентов с наследственно предрасположенным риском развития онкологических заболеваний молочной железы, яичников и раком прямой кишки составляет 7-10%.
История наследственных опухолей
В 1865 году французский хирург Paul Broca описывает родословную своей жены, у которой рак груди в четырех поколениях. В конце XIX века Альдред Вартин описывает семью, в которой опухоли констатированы в нескольких поколениях. Заключение – опухоли наследуются.
В 60 – годах XX века – постулирует клинические критерии основных синдромов наследственного рака
В 90 годах XX века обнаружены мутации генов:
  • 1991 – мутация гена APC (семейный аденоматозный полипоз)
  • 1993 – мутация гена MSH2 (наследственный колоректальный рак)
  • 1994 — мутация гена BRCA1 (наследственный рак груди/яичников)
  • 1994 — мутация гена BRCA2
Одной из групп риска являются семьи, в которых опухоли встречались у нескольких поколений.
Что такое наследственный рак?
Около 5 — 12 % всех злокачественных опухолей являются наследственными — опухоль возникает из-за ошибок в генах (из-за мутаций), которые передаются из поколения в поколение. Дети в наследство получают от своих родителей повышенный риск заболеть раком. В большинстве случаев развитие злокачественных опухолей вызывается комбинацией многих различных факторов (например, вредными привычками, окружающей средой, перенесенными заболеваниями и прочее). Но при наличии наследственных дефектов генов риск заболеваемости опухолями выше в 2-20 раз.
Что дает пациенту и его родственникам знание того, что опухоль имеет наследственное происхождение? Как можно использовать эти знания для улучшения результатов лечения онкологических больных?
Если обнаружено, что опухоль имеет наследственное происхождение то:
  1. всем кровным родственникам пациента можно предложить консультацию, генетическое исследование и меры по профилактике, чтобы оценить риск заболеваемости злокачественной опухолью и обнаружить болезнь на ранней стадии или предупредить её развитие.
  2. возможно изменение тактики лечения в отношении наследственных форм рака с целью улучшения результатов лечения.
Дефекты генов или мутации
Гены обусловливают характерные признаки каждого человека, например, цвет волос и глаз, особенности фигуры и многие другие признаки, а также склонность к той или иной болезни.
Соматические мутации – частое явление в раковых тканях, носят локальный характер и являются результатом воздействия окружающей среды. Ученые открывают новые дефекты генов или мутации, связанные непосредственно с развитием злокачественного рака.
Например, развитие рака груди в 20 – 30% случаев обуславливают мутации в так называемых генах BRCA1 и BRCA2. В норме эти гены в организме угнетают развитие опухоли. В случаях наследственного рака толстого кишечника и прямой кишки также открыты дефекты в нескольких генах, связанных с развитием этих опухолей (MSH2, MSH6, MLH1).
Однако, в большинстве случаев наследственных опухолей конкретные мутации генов до сих пор не выявлены.
Отсутствие дефектов генов, известных на данный момент, ни в коем случае не исключает диагноз наследственной опухоли, и в таких случаях определяющую роль играет информация о заболеваниях злокачественными опухолями других членов семьи
Наиболее частые виды наследственных опухолей
  • Наследственный рак груди/яичников 15 — 20%
  • Наследственный колоректальный рак 10 – 15%
  • Наследственный рак простаты 5 – 10%
  • Наследственный рак эндометрия 6%
Методы диагностики наследственных опухолей:
  • Клиническая диагностика (онкологический анамнез семьи)
  • Молекулярная диагностика (Определение мутаций генов BRCA1, BRCA2, MLH1, MSH2, MSH6 в образце венозной крови совершеннолетних)
Как установить, является ли опухоль наследственной?
Чтобы установить, может ли быть злокачественная опухоль унаследованной в конкретном случае, необходимо знать, были ли у кого-нибудь из близких кровных родственников (матери, отца, братьев, сестер, детей, тетей, дядей, дедов и бабок) злокачественные опухоли. Если по крайней мере у трех близких родственников было какое-либо раковое заболевание, с большой вероятностью можно сказать, что эти опухоли наследственны.
Однако часто у людей не хватает точной информации о том, чем болели их родственники, к тому же семьи не большие. Поэтому подозрения о наследованнии рака определенного вида высказываются в случае, если заболели два кровных родственника.
Наследственный колоректальный рак
Четыре самых частых синдрома наследственного колоректального рака – наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC), семейный колоректальный рак, семейный аденоматозный полипоз (FAP), полипоз связанный с геном MYH (MAP). 
Наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC синдром или Lynch синдром).
А. Клинические диагностические критерии (онкологический анамнез семьи)
  • Диагноз синдрома утвержден, если фамильное дерево соответствует всем перечисленным критериям, которые называются критериями Амстердама II:
    1. хотя бы трое кровных родственников больны раком, связанным с синдромом HNPCC (колоректальный, эндометрия, тонкого кишечника, почечной лоханки, уретры). Хотя бы один из них должен быть родственником первой степени остальным двум;
    2. рак хотя бы в двух последующих поколениях;
    3. хотя бы один случай рака констатирован в возрасте до 50 лет;
    4. необходимо исключить семейный аденоматозный полипоз (FAP)
    5. диагноз рака должен быть гистологически подтвержден.
  • Подозрения о синдроме в случаях, если:
    1. по крайней мере два родственника больны раком, связанным с синдромом HNPCC (колоректальный, эндометрия, тонкого кишечника, почечной лоханки, уретры ).
    2. хотя бы в одном случае рак диагносцирован в возрасте до 50 лет.
B. Этиология
  • мутации в генах-репараторах ДНК (MLH1, MSN2, MSH6, реже PMS1, PMS2) обнаруживают в 30-50% случаев.
C. Эпидемиология
  • 2-3 % от всех колоректальных раков.
D. Клинические особенности
  • Рак развивается у молодых людей (средний возраст на момент диагноза рака 45 лет).
  • У носителя мутации гена риск заболеть колоректальным раком в течение жизни 60-90 %
  • Риск заболеть раком эндометрия у носителя мутированного гена 30-40%.
  • В 60 % случаев колоректальный рак локализуется в проксимальной части толстого кишечника до угла селезенки.
  • В 25% случаев наблюдают первичные множественные колоректкльные опухоли.
  • Риск заболеть вторым первичным колоректальным раком в течение 10 лет -15%. Прогноз лучший по сравнению со спорадическими опухолями.
E. Молекулярная диагностика
  • Определение мутаций генов MLH1, MSH2, MSH6 в образце венозной крови совершеннолетних.
F. Профилактические мероприятия
  • Рекомендации всем кровным родственникам с повышенным риском (фиброколоноскопия 1 раз в 1-2 года начиная с 20-25 лет)
  • Рекомендации женщинам с повышенным риском (осмотр у гинеколога с трансвагинальной ультрасоноскопией и определением онкомаркера CA-125 1 раз в год, начиная с 30-35 лет)
G. Регулярная профилактическая колоноскопия членам группы риска более чем в половину снижает риск развития колоректального рака, предотвращает смертность, связанную с колоректальным раком и снижает общую смертность на 65%.
Наследственный рак груди и яичников
A. Клинические диагностические критерии (онкологический анамнез семьи)
  • Диагноз синдрома утвержден, если фамильное дерево соответствует следующим критериям:
    • хотя бы три опухоли груди или яичников в одной семье в любом возрасте;
    • одна из пациенток – кровная родственница первой степени остальным двум (или кровная родственница второй степени по мужской линии) (см. 1 рис)
  • Подозрение на синдром, если фамильное дерево соответствует хотя бы одному из этих критериев:
    • два случая рака груди или два случая рака яичников у родственниц первой степени ( или второй степени по мужской линии);
    • один случай рака груди в возрасте до 50 лет и один случай рака яичников, обнаруженный в возрасте до 40 лет;
    • рак груди и яичников у одной пациентки в любом возрасте;
    • рак груди диагностицирован в возрасте до 40 лет;
    • медулярный или атипический медулярный рак груди;
    • рак груди у мужчины;
    • билатеральный рак груди (одна из опухолей констатированна до 50 лет).
B. Этиология
  • Мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Мутации в этих двух генах обнаруживают в 20-30% случаев.
C. Эпидемиология
  • 15% от всех случаев рака груди и яичников.
D. Клинические особенности 
  • Рак развивается у молодых людей.
  • Риск заболеть раком груди у носителей мутации в 5-10 раз выше, чем в среднем в популяции.
  • Повышен риск двустороннего рака груди.
Риск заболеть раком яичников у носителей мутации в 10-15 раз выше, чем в среднем в популяции.
E. Молекулярная диагностика
 
Определение мутаций генов BRCA1 и BRCA2 в образце венозной крови совершеннолетних
F. Профилактические мероприятия
  • Рекомендации женщинам с повышенным риском:
    • не использовать оральные контрацептивы или замещающую гормональную терапию
    • грудное вскармливание по возможности дольше;
    • исследования груди:
      • регулярно самой исследовать грудь;
      • исследование груди у врача-специалиста 1 раз в год в возрасте 25-35 лет, 1 раз в полгода с 35 лет;
      • ультрасоноскопия груди 1 раз в год с 25 лет;
      • маммография 1 раз в год с 35 лет (через 6 месяцев после ультрасоноскопии груди)
      • ядерномагнитный резонанс 1 раз в год;
    • исследование яичников
      • трансвагинальное ультрасоноскопия 1 раз в год с 35 лет
      • определение онкомаркера CA — 125 1 раз в год с 35 лет (через 6 месяцев после трансвагинальпой ультрасоноскопии).
  • Дополнительные рекомендации, если подтверждена мутация гена BRCA1 или у семьи яркий онкологический анамнез: 
    • пациентке с 35 лет рекомендуется взвесить возможность профилактической аднексэктомии, в связи со значительно повышенным риском развития рака яичников, а также для снижения риска развития рака груди на 50%
    • рекомендованно взвесить возможность двусторонней профилактической подкожной мастэктомии с реконструкцией с 25 лет.
G. Выбирая перечисленные выше методы профилактики наследственного рака груди и яичников, можно предотвратить развитие злокачественной опухоли либо значительно улучшить результат ее лечения.
Что делать, если есть подозрение на повышенный риск заболеваемости наследственным раком?
Важно быть внимательным к своему здоровью и придерживаться здорового образа жизни. Важно регулярно проверяться у врача.
В Псковском областном онкологическом диспансере будет открыт консультационный кабинет, в который можно обратиться людям с повышенным риском заболеваемости наследственным раком. Есть возможность оценить риск развития злокачественных заболеваний и получить рекомендации в отношении профилактических мер. 
ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ МОГУТ ПРЕДОТВРАТИТЬ ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЛИ ЗНАЧИТЕЛЬНО УЛУЧШИТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ В СЛУЧАЕ РАННЕЙ ЕГО ДИАГНОСТИКИ У ЛЮДЕЙ С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЛЕДСТВЕННЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ